Especialidades - Tratamentos Possíveis

          Os dois tratamentos mais usados para Apnéia no mundo são o CPAP, usado para casos mais severos, que é uma bomba de ar que através de uma máscara no rosto do paciente força a passagem do ar pelas vias aéreas superiores, e os Aparelhos Intra-Orais, que são usados em grande parte dos casos e funcionam posicionando adequadamente a mandíbula (queixo) e a língua, evitando desta forma que o tecido relaxado da faringe bloqueie a passagem do ar.
          Os Aparelhos Intra-Orais são o tratamento mais simples e menos incomodo para o ronco, acompanhado ou não de apnéias leves e moderadas.                       

    “Um tratamento mal indicado pode ser extremamente prejudicial, pois podemos estar subtratando o paciente, eliminando o ronco, mas reduzindo de forma insuficiente a apnéia”.                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Godolfim, 2002

 

          CPAP – Continuous Positive Air Pressure – Pressão positiva contínua em vias aéreas superiores / BIPAP – Bi-level Positive Airway Pressure (Pressão positiva de 2 níveis em vias aéreas superiores).

          Ambas consistem em uma máquina compressora de ar, associado a uma máscara que injeta o ar sob pressão continuamente na cavidade nasal, bucal ou ambas, com objetivo de afastar as partes moles e desta forma abrir caminho para o ar, não deixando que a apnéia ocorra, e permitindo que a pessoa respire normalmente sem que o sono seja alterado. É atualmente a terapêutica mais eficaz nos casos de apnéias severas, com mais de 90% de eficácia.

                                 

                                 Ação do CPAP forçando a ventilação respiratória. Uso do CPAP durante o sono.

          Ambos apresentam algumas desvantagens e efeitos colaterais e um índice de aceitação em torno de 50% dos pacientes:

  •                             Sangramento nasal
  •                             Ressecamento das mucosas
  •                             Congestão nasal
  •                             Rinite alérgica
  •                             Alergia a máscara
  •                             Dor torácica
  •                             Aerofagia
  •                             Insônia

 

          Aparelhos Intra-Orais

          Mais indicados no tratamento do ronco e apnéias de grau leve e moderado, permitindo uma melhor abertura das vias aéreas, pois são construídos de modo a posicionar a mandíbula (queixo), língua e o palato mole mais para a frente, possibilitando que a passagem do ar na garganta fique desobstruída. Usados desde os anos 80 nos Estados Unidos com muito sucesso, esses aparelhos têm ganhado importância no tratamento da SAHOS pela facilidade de adaptação e eficácia nos resultados. Vêm ganhando espaço como uma das principais formas de tratamento para estes problemas por ser reversível, barato e não cirúrgico. 

                      

          O aparelho funciona avançando a mandíbula e a mantém firmemente nessa posição. O avanço da mandíbula faz com que os tecidos da garganta se “estiquem” aumentando a abertura para a passagem do ar, e também estimula um reflexo que faz a musculatura da faringe e arredores ficarem mais tensas e firmes, evitando o ronco. Mantendo a mandíbula presa ao aparelho, não permite que ela “caia” durante o sono abrindo a boca, pois esse movimento de abertura geralmente é seguido de um reflexo que faz a língua ir para traz obstruindo a passagem do ar. O aparelho não produz mudança física total no paciente, resolvendo o problema enquanto estiver sendo usado, mas favorece um equilíbrio das pressões e permite um funcionamento mais equilibrado do sistema cardiovascular, reduzindo os riscos deste desequilíbrio. Apesar de o ronco ser o problema mais incômodo, a apnéia do sono é o problema mais importante e precisamos nos preocupar com ela, pois afeta vários órgãos do nosso corpo, principalmente o coração, onde aumenta em até 30% a possibilidade de desenvolver arritmias, hipertensão, infarto e derrame cerebral. 

                                                                                         

                                                      

  •                           Paciente sem o aparelho.                 Com o aparelho, observe o avanço da mandíbula
  •                       Observe a retrusão mandibular.            e o estiramento dos músculos submandibulares.

 

               Seu uso é noturno, contínuo, confortável, resistente e seu ajuste e adaptação é de fácil manejo, o que facilita caso o paciente precise de tratamento odontológico, não sendo necessária a confecção de um novo aparelho. Um ponto importante também é o fato de não movimentar os dentes, não alterando a oclusão, sendo também indicado para pacientes com bruxismo.

          As ativações do aparelho podem ser realizadas pelo próprio paciente, seguindo as orientações do Cirurgião Dentista, ou por este, durante as consultas de retorno para a avaliação da evolução do tratamento. Com seu uso, o paciente sente uma significativa melhora nas condições de seu sono, sentindo mais conforto e melhor disposição ao acordar. O paciente pode ser usuário de próteses fixas, removíveis ou implantes, não podendo ter doença periodontal ativa ou Disfunção Temporomandibular (DTM) grave.

          Existem algumas limitações que precisam ser avaliadas, principalmente com o auxílio da polissonografia, como IAH acima de 40 ou hipoxemia grave, casos de apnéia central, risco de morte eminente, obesidade acentuada e comprovada ineficiência do aparelho através da polissonografia.

          Alguns efeitos colaterais são relatados no início do tratamento, tendendo a desaparecer durante os primeiros meses de uso com o adequado ajuste do aparelho, como: dores articulares e musculares, ressecamento da boca, dores de garganta, alterações posturais do queixo e dos dentes.

          Existem vários modelos e desenhos de aparelhos intra-orais, se diferenciando pelo conforto, estética, resistência, segurança, possibilidades de ativação e de movimentos mandibulares. É fácil de usar, de se adaptar, de transportar e conservar, sendo um tratamento reversível e não invasivo como é uma cirurgia, e muito mais barato e confortável de usar do que o CPAP.

          A utilização de aparelhos intra-orais é uma forma simples de tratar e deveria ser sempre a primeira opção de tratamento. Caso esta não de certo, aumenta-se a complexidade do tratamento, ai sim evoluindo para CPAP ou cirurgias.

 

          Cirurgias

          Poderá corrigir anomalias físicas que prejudiquem a respiração durante a noite. Estas incluem amígdalas ou adenóides aumentadas, pólipos nasais, desvio do septo nasal, malformações do palato mole com objetivo de diminuir o seu tamanho e ou vibração, e alterações ósseas da maxila e mandíbula. Muito realizados na década de 90, os procedimentos cirúrgicos hoje são menos indicados devido ao alto índice de insucesso.

          Voz anasalada, halitose (mau hálito), engasgos, refluxo nasal, recidivas, persistência dos sintomas, custo elevado, pós-operatório desagradável e incerteza do resultado (em torno de 20% de sucesso) são os principais efeitos indesejados e tornam estas cirurgias extremamente eletivas.

           Alguns exemplos:

          Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e Uvulopalatofaringoplastia assistida por laser (LAUP)

                                                     

          São técnicas em que o cirurgião remove o excesso de tecido mole na parte posterior da garganta (úvula e parte do palato mole) que poderá estar bloqueando as vias respiratórias durante o sono.

 

          Cirurgia de avanço maxilomandibular 

                                                                         

          Mais eficaz que as primeiras, mas implica uma maior sofisticação técnico-cirúrgica com necessidade de tratamento ortodôntico prévio e posterior. Tem indicações bem específicas. Este tipo de cirurgia se for feita sem critério, nomeadamente sem registro de sono prévio para que se avalie a gravidade da apnéia, poderá apenas reduzir o ronco, retirando assim um sintoma importante para o diagnóstico.

 

          Disjunção Cirúrgica 

                                                                   

          Indicado nos casos de atresia maxilar acentuada (céu da boca muito estreito e profundo), apresenta excelentes resultados (quando corretamente indicado) a custos relativamente baixos, com uma eficácia comprovadamente alta.

           Suas indicações infelizmente ficam restritas a técnicas, a oclusão entre outros fatores, e suas principais desvantagens são o pós operatório ruim e a necessidade de tratamento ortodôntico/ortopédico posterior.

 

          Tracionamento lingual

                                                 

          É um avanço muscular da língua, sem alterar estruturas ósseas.

 

          Glossectomia

                                                                              

          Simplesmente elimina um pedaço da língua, com o objetivo de diminuir o seu volume no interior da cavidade bucal.

 

          Traqueostomia

                                                                         

          Pode ser necessária em pessoas com casos extremos de apnéia do sono. Esta técnica consiste em abrir um orifício na traquéia que se encontra tapado durante o dia e aberto para dormir, o que permite que o ar circule diretamente para os pulmões, sem ter que passar pelas vias aéreas obstruídas.

 

          Oxigênio

          Embora raramente seja necessário para o tratamento da apnéia do sono, pode ser adicionado ao sistema de CPAP para correção dos baixos níveis de oxigênio nos doentes com doenças respiratórias ou cardíacas.


          Medicação

          Os doentes com apnéia do sono tem geralmente muito poucos benefícios no uso desta terapêutica, embora determinados fármacos possam ajudar nos casos de apnéia do sono de índice leve, ou apnéia central, sendo fundamental que o diagnóstico, prescrição e acompanhamento seja feito pelo médico do sono.


          Fonoaudiologia

          Os pacientes que apresentam quadro clínico de ronco e SAHOS sofrem de hipotonia muscular (flacidez) na região da faringe, língua e musculatura supra-hioidéia, contribuindo para o estreitamento e obstrução das vias aéreas respiratórias. A mioterapia morfológica e funcional destes músculos proporcionada pela fonoaudiologia auxilia muito na terapêutica do ronco e SAHOS, devolvendo a tonicidade e capacidade funcional a estes músculos, demonstrando resultados satisfatórios e melhorando os sintomas iniciais da doença como o ronco, as paradas respiratórias e a sonolência diurna, principalmente quando associada a outras formas terapêuticas como o uso dos aparelhos intra-orais.



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